近视能不能预防？

中国是近视最严重的国家之一，而且有越来越严重的趋势，到高中眼睛发育基本定型时，有高达90%的中国人有了不同程度的近视。中国也因此成为最重视近视预防的国家之一。我们从小就被告诫，看书时眼睛不要离书本太近、看书每隔30分钟要让眼睛休息一会儿、不要在昏暗的光线下看书、不要在颠簸的车上看书……否则就会近视或让近视度数加深。在发达国家，比如美国，儿童并没有接受这类用眼卫生教育，近视的发生和加深也不被认为与用眼“不卫生”有关，然而他们的近视率却比中国低得多。　　这套“用眼卫生”的说教倒不是中国人自己发明的，是从西方国家一百多年前的说教搬过来的，虽然并没有任何科学证据表明注意“用眼卫生”能够预防近视，但是中国眼科界有自己的一套近视理论为其提供依据。该理论声称儿童的近视是可以逆转的假性近视，如果注意用眼卫生，或者经过治疗，就可以让视力逐渐恢复正常，否则就会变成不可逆转的真性近视。国际眼科界也有“假近视”的说法，是指因用眼过度、创伤或其他疾病导致睫状肌痉挛引起暂时性视力模糊，它和单纯性近视是无关的另一种疾病，和国内医生说的那种不预防、不治疗就会变成“真性近视”的“假性近视”是两回事。然而同样讽刺的是，虽然中国眼科界相信儿童近视可以逆转，却没能逆转中国近视率名列世界前茅的趋势。　　中国人也发明了独特的预防近视的手段，其中最独特的就是眼保健操。这是北京一名体育教师在在上个世纪60年代根据中医经络理论发明的，没有历史依据（因此不能用所谓“经验结晶”为其辩护），更没有科学依据，然而在一个特殊的历史时期，却很快推行到全国各地。“为革命保护视力，预防近视，眼保健操现在开始……”我们这一代人，是每天伴随着这个富有时代色彩的口令长大的。时代早就变了，但是眼保健操却在学生中一代代延续了下来，只不过口令、做法略有变化而已。　　近年来才有人想到要对眼保健操的效果究竟如何做科学研究。北京同仁医院在今年发表了一篇论文，据他们说这是首次研究眼保健操对预防近视的长期影响。他们跟踪了201名初中儿童两年，其中98人做眼保健操，103人不做，其结果是做眼保健操既不能预防近视的发生，也不能阻止近视的加深。他们对做眼保健操的儿童进一步分组，认为其中有31人做眼保健操的“质量高”，然后发现他们的近视进展似乎比其他人减缓了一点，屈光度少了0.15D（相当于眼镜度数少了15度）。但是，这么小的样本数和这么微弱的效果，是没有统计意义的，何况做眼保健操“质量”高低本来就是很主观的认定。　　国内有些预防、治疗近视的方法则是从国外学来的。例如通过戴远视眼镜（老花镜）来预防、治疗近视，其原理据称是戴上一个凸透镜之后看近处，就相当于分担了晶状体的一部分负担，从而防止了眼睛肌肉的过度疲劳；但是戴上远视眼镜以后看远处就看不清了，所以国内称之为雾视疗法。但是美国、芬兰、丹麦等国的随机、对照临床试验已经证明了戴远视眼镜是不能延缓近视的加深的。　　国内目前比较流行的是戴角膜塑形镜（也叫OK镜）。角膜塑形镜是一种和隐形眼镜类似的角膜接触镜片，通过戴它压迫角膜，临时改变眼球的屈光，这样就能达到矫正近视的目的。一般是晚上睡觉的时候戴，白天摘下来。但是它只能矫正轻度、中度近视，对高度近视是没有效果的，效果好坏也因人而异。它对视力的矫正是临时的，戴一个晚上，可以维持白天不用戴眼镜，但是过两、三天，角膜又会恢复原状，又近视了，所以要每个晚上都戴。　　和戴隐形眼镜类似，如果镜片和手不卫生，那么戴角膜塑形镜就会导致角膜被细菌或真菌感染。因为角膜塑形镜是在睡觉的时候戴的，感染的风险要比戴隐形眼镜高。因为小孩不像成年人那么注意卫生，小孩戴的感染风险更高。有一项研究发现，小孩在两年内至少戴三个月的角膜塑形镜的话，角膜感染的概率大约是百分之一。严重的感染会导致角膜溃疡，让视力丧失乃至失明。有的研究认为小孩戴角膜塑性镜能够防止近视加深，但是这些研究的设计存在缺陷，并不能作为定论。所以目前看来戴角膜塑形镜只是为了临时改善视力，是不是值得冒角膜感染的风险，就值得仔细考虑了。　　上述这些做法都是想通过保健或使用器械来预防、治疗近视，但都没有效果或效果很小。近视被视为是一种疾病，当然就有人想到能不能用药物来治疗。人们很容易想到的是眼科做散瞳检查时使用的阿托品眼药水，它能够麻痹睫状肌，放松其痉挛，似乎可以借此预防近视。在19世纪就有医生想到了用阿托品来预防近视。动物实验表明阿托品的确能预防近视。例如近视研究经常用鸡做实验，在小鸡出生几天后把它的眼睑缝上，或者给它戴上半透明眼罩，会影响小鸡眼睛的发育，迫使它们变得近视。但是如果同时给小鸡眼睛滴阿托品眼药水，就可以防止它变近视。然而，鸟类的眼睛构造和哺乳类的眼睛是不同的，阿托品并不能让小鸡的眼睛散瞳或麻痹其睫状肌，说明阿托品并不是通过干预眼睛调节功能来预防近视的。　　那么阿托品对人类近视有没有类似的预防作用呢？临床试验表明也有一定效果。有一项随机、对照、双盲临床试验是对400名新加坡儿童做的，其中一组儿童每天晚上用1%阿托品眼药水滴一只眼睛，两年以后，和对照组相比，他们眼睛度数加深程度低了77%，少加深了1.2D。他们的眼轴平均长度没有变化，而对照组的眼轴平均长度增加了大约0.4毫米（近视是因为眼轴太长导致的）。这种效果在停药以后还能保持，三年后（前面两年用药），用药组的平均屈光度是-4.29D，而对照组的平均屈光度是-5.22D。但是使用阿托品有副作用，因为瞳孔散开了，所以对光敏感，又因为睫状肌被麻痹，看不清近处。是不是还有长期的副作用，例如会不会因为眼睛调节功能丧失而导致紫外线对视网膜的伤害，目前也不清楚。所以一般只建议用于预防高度近视，对这类儿童来说，使用阿托品的益处可能超过了风险。　　在《近视是遗传的还是环境因素引起的？》一文中我们谈到，近年来有关近视研究的一个出乎意料的发现是，户外活动的时间长短可能是与近视有关的一个环境因素，那些平时参与户外活动时间更长的学生，总体来说近视率更低，原因可能是强烈光照刺激了视网膜中多巴胺的分泌或影响了多巴胺的代谢，而多巴胺能够影响眼睛的发育。那么能不能通过有意地增加儿童户外时间来预防近视呢？最近有两项研究表明这样做可能是有效的。一项是在广州做的。2009年随机选择了广州6所小学，让900多名6～7岁学生在课后增加40分钟户外活动，3年以后，这批儿童有大约30%近视，而随机选择的另6所小学作为对照，有大约40%同龄儿童近视。另一项研究是在台湾做的，要求一所小学的老师在每天80分钟的休息时间都让学生在室外活动，一年以后，这些学生的近视率增加了8%，而附近一所学校学生的近视率增加了18%（一开始两所学校近视率差不多，分别是48%和49%）。　　根据流行病学的调查结果估计，户外活动要能对预防近视有明显效果，每天需要在户外活动3个小时，而且需要是在比较强烈的光照下，光照强度至少要有10000勒克斯，这相当于在晴朗的夏天在树荫下戴太阳镜感受到的强度，而在光线良好的教室里，光照强度通常只有500勒克斯。如果这个估计是可靠的，世界上很多地方的小孩是难以有这个条件的，而且即使有这个条件，户外活动对近视的预防作用也只对一部分儿童有效。而且一旦近视开始形成，就没有了预防作用了，是不可逆转的。但是不管怎样，户外活动即使对预防近视没有效果，也有别的好处，锻炼了身体，减少了肥胖。而其他预防、治疗近视的方法，不管效果如何，都有副作用，例如做眼保健操不仅不能预防近视，而且不是一个良好的习惯：经常用不洁的手接触、揉按眼睛，增加了眼睛感染乃至呼吸道感染的风险（病毒会从鼻泪管进入上呼吸道）。2016.12.6.