《五招破除医院ppp项目落地难》

公立医院采用PPP模式运作,因为医院的开放性、竞争性非常强,加上公立医院本身又有很强的公益性,在引进社会资本进行合作以及采用PPP模式后全周期的运营过程中,不可避免会出现许多复杂的问题和矛盾。其操作难度和实施复杂性是业内熟知的。这也是迄今为止国内公立医院PPP项目,落地很少的真正原因。 如何解决好这些问题和矛盾,提高公立医院PPP项目的落地率,包头医学院国际医院PPP项目(以下简称“包医项目”),率先进行了这方面的探索。包医项目是国家财政部确定的第二批PPP示范项目,该项目自2014年底发起到2016年5月落地,期间历经了不少反复,也出现过许多问题,但是通过政府方、咨询顾问和社会资本方的共同努力,终于找到了一条突破公立医院PPP落地难的新路子。江苏现代资产投资管理顾问有限公司作为包医项目的全程咨询顾问,在项目实施过程中感受颇多,现就项目过程中的主要难点与问题解决,归纳如下。 一要处理好新医院建设和国家加大医疗体制改革之间的关系 深化医疗改革一直是国家关注的问题,一个地区要进行新医院建设,处理好和国家医疗体制改革的政策衔接是比较重要的。 以包医项目为例,首先包医医院采用了PPP模式来对传统的政府投资、政府建设和运营模式进行改革,响应了国家“探索公立医院与社会资本合作的新模式”的医改政策。 其次,国家在医疗体制改革方面提出了“四位一体”的深化改革要求,第一要完善公共卫生服务体系,第二要健全医疗服务体系,第三要健全医疗保障体系,第四要健全药品供应保障体系。包医项目对新医院的建设是根据整个城市建设发展和医疗发展规划来进行的,通过“健全药品供应保障体系”这一模块解决政府和社会资本合作模式的价值发现的问题,即将该模块的建设运营的工程交给社会资本方。 再者,跟深化医疗体制改革结合更为紧密的是控制医疗费用不合理增长。包医项目中,如果项目期限为25年或者采用BOT的模式运作,肯定会加大政府的补助负担;且又有可能增加医患的治疗费用。因此,通过PPP模式把项目期限放到最长,再把供应链的运营和管理交给民营资本,这些措施都是能够跟国家政策衔接,达到从源头降低支出成本,且控制医疗费用的增长的目的。 二要处理好建设公立医院和发展社会办医院之间的关系 公立医院发展既要坚持一定的原则也需要有良好的规划。包头在公立医院的建设方面,就制定了“中心限制、周边发展;综合限制,科学发展;院内限制、外溢发展;单体限制,系统发展”的“四限制、四发展”原则。包头市把包医国际医院建设在新区,把社会资本办医院和公立医院自身的建设和发展的规划进行了衔接,走出了老城区,很好的满足了医疗需要和优化资源配置问题。 另外,公立医院和社会办医院的结合方式和运营方式,也并非一概否决或一概接受,而是在政府规划引导下进行的一种策略性融资、建设和运营模式的优化配置和合理安排。 还有,建设公立医院和发展社会办医院,需明确“一个支持,两个优先”政策,即支持发展非公医疗机构,优先考虑由社会力量来举办,优先支持社会力量来加快公共服务、公共医疗方面的建设。这中间也要兼顾好建设发展公立医院和社会办医院间的关系。 三要处理好非盈利性公共服务与合理投资收益之间的关系 公立医院是为社会公众提供普遍医疗服务的机构,其公益性非常明显。为避免加大政府支出成本和医患的负担,有效处理好非盈利性公共服务和社会资本追求最大投资回报之间的矛盾,就必须要详细分析这两者之间的冲突和差距,根源在哪,问题的突破点在哪,以及怎么解决。因此,针对性的对公立医院PPP项目的资产所有权、医院经营权和日常监管权进行有效分离、区别对待社会资本在投资形成的产权、经营权与收益权方面的关系处理,就显得非常重要,并且也是需要政府与社会资本对此达成一致的。 同时为增加公立医院PPP项目的盈利性,将医院非核心医疗以外的辅助医疗服务、后勤服务、周边设施经营以及与医疗相关的药品、耗材、设备、器械等的采购等,交由双方合作成立的PPP项目公司负责经营,也不失为提高项目盈利的一种好的方式。 此外为减少社会资本投资公立医院带来的回报压力,公立医院PPP项目,除特殊情况外,一般主要采取BOO方式为好,项目的合作期限也尽量定为30年。因为对于项目投资成本的摊销和整体运作,对于减轻政府偿债压力,包括平缓政府相应的缺口补助和医疗补助支出,也有一定的帮助。 四要处理好政府方和社会资本方平等合作的伙伴关系 PPP模式运用的主要机理之一,是平等合作。因此政府在公立医院PPP项目运作的规则制定方面,需要从初期就要树立起平等相待、合作共赢的理念。平等合作就是根据项目需要,在充分沟通与了解的基础上,以项目合作综合利益最大化为目标,对政府的合作对象,进行全方位、多角度的优先选择。而不能简单以背景、出身和是否是“国企”、“民企”,这样脱离项目需要、按照自己喜好进行选择。对于政府PPP项目选择合作方,凡是戴着“有色眼镜”或者设立“隐形门槛”,都是不可取的。 对于社会资本的选择过程要公平,要按照公开、公正的方式进行选择。这样政府与社会资本方在合作方面才能保证是平等的。因此,政府在选择社会资本的时候更多的会将其融资能力、建设运营和管理能力放在核心位置来选择,这样也更利于政府找到最适合自己的合作对象。 同时,在项目公司治理结构上,通过设立政府独立董事来平衡政府某些特别诉求、调节经营中出现的一些矛盾或问题。当然政府在行使有关权力的同时也要承担相应的义务,如在特许经营协议中,就明确约定,如果因为政府方在权力使用上造成项目公司经营损失的,政府方是需要承担相应的责任的。这个机制主要就是为了建立政府和社会资本平等合作、平等协商的关系,共同把项目建设好、运营好。 五要处理好合作过程中利益诉求和争议解决的关系 在公益性和社会资本投资的经营性回报冲突非常明显的项目中,合理的风险分担显得尤为重要。风险分担表现在几个方面,一是随着国家政策的变化出现的不确定因素如何应对;二是公共服务要求发生变化如何应对。不管是政策还是公共利益,涉及到调整就必然会带来损失,那么损失如何解决? 较好的争议解决机制,应该至少表现对行政、经济、社会服务三大方面问题的及时解决。但具体解决的程序和方式,还是需要政府和社会资本进行全面的协商。 总之,要充分发挥公立医院和社会资本方的各自优势、实现合作共赢。对于公立医院PPP项目的合作双方,既要根据医院运行和管理的特殊要求,配合政府管理好医院这个本身就很复杂的系统。同时,又要借助社会资本的力量,最大程度的调动社会资本的积极性,把项目的融资、建设和医院的运营,发挥出最大的综合效益。在兼顾项目融资和建设速度额同时,也需要政府方把核心医疗业务的统筹和管理解决好,如此才能保证整个公立医院PPP项目的顺畅运作。