桂枝汤的临床应用

传承中医薪火，为往圣继绝学，薪火中医，仲景学术传承 声音专辑 第四期。 各位同道大家好，从今天开始之后的几期，与大家分享桂枝汤的临床应用。因为《苏氏伤寒医镜》用了大量的篇幅，讲了桂枝汤的临床应用，这也是这部书的特点，比较贴近临床吧。个人觉得对于各位中医同道也是比较实用的。 首先，桂枝汤对感冒的临床应用。《江西中医药》杂志1960年第一期有这么一篇临床报道，叫桂枝汤加黄芪治疗流行性感冒的疗效观察，文章中记载，用桂枝汤加黄芪、白芥子、半夏、治疗流感95例，每天服用1.2剂，平均3天全部治愈，治愈率达到100%。另外一个临床报道，来于《中医研究工作资料汇编》第二集，1959年的，名字为“黄芪桂枝汤治疗感冒的疗效”，是由上海嘉定县人民医院报道的，应用桂枝汤加黄芪治疗190例感冒病人，也是100%临床治愈。当然了这两个临床报道都是没有经过中医辩证的，其实我是不赞成这么做，但是两篇报道提供的数据也是有参考价值的。还有一个问题，就是两篇报道都是在桂枝汤基础之上加了黄芪的，他们的理由是“邪之所凑，其气必虚”，实际我在临床上治疗感冒，也经常加黄芪的，甚至有些发热，不加黄芪的话，发热就很难退。书中观点认为，桂枝汤作为仲景群方之冠，药性比较平稳，作用却很广泛，加减变化无穷，可寒可热，可阴可阳，表里虚实，都可以斟酌使用。伤寒初期，邪气在表，病情相对轻浅，尤其是病势比较缓和的，都可以应用桂枝汤，不像是内伤杂病，五脏精气已经亏虚，临床治疗之时一定要辩证准确，用药严谨，不然容易出错。所以外感病不论是风寒或风热，都可应用桂枝汤加减治疗。但是如果咽喉肿痛，口渴饮冷，便秘，小便黄，舌红脉数；或者感邪较重，症见发热恶寒，无汗，头身疼痛，脉浮紧的病情就不适合桂枝汤，而选用其他方剂。 例举气虚感冒一例：某男，67岁，经常感冒，往往一二月反复发作，症状只有鼻塞，咳痰，头面多汗，轻微疲劳。曾服用玉屏风散，半个月来没有效果，用桂枝汤加黄芪，服药后自觉体力增加，感冒减少。治疗的原理是，桂枝汤调和营卫，加黄芪固表，增强了卫气防御风寒的能力。 说到黄芪，书中记载用黄芪出现不良反应的病例，某女，四十多岁，平时面色苍白，多汗，心悸，气短，神疲畏寒，明显的阳气虚弱，经常感冒。这种病情一般用黄芪都是比较好的，但是这个病人只要一用黄芪，就胸闷胀满，面目浮肿，气短，尿少，去掉黄芪后，以上的症状立即就消失了。我在临床也会遇到这样的情况，有些人对黄芪有这样的反应。在这里说说，大家在临床上用黄芪，要小剂量开始，没问题后再加量。这些都是应用桂枝汤治疗感冒的。下面再聊一聊应用桂枝汤治疗发热。 在《新医学》杂志1975年第三期，有一篇临床报道，名字叫桂枝汤新解，一例产后发热、汗出、身痛、乏力、舌淡，脉缓。发病已经有两个月的时间，中医辩证为气血不足，营卫失调，应用桂枝汤加当归、防风、羌活，服药两剂而痊愈。另外，《江苏医药》1979年第一期，有一篇名为“加味桂枝汤应用体会”的临床报道，治疗一例行剖腹产术后高热，体温39.4-41°C，经用抗生素治疗无效，认为是气血两虚，风邪乘袭，营卫不和，以桂枝汤加红参、白薇、青蒿等，治疗而愈。还有一篇临床报道是《上海中医杂志》1965年第五期，治疗急性风湿热合并肝炎长期高热一例，患者长期发热，大汗出，剧烈咳嗽，吐白粘痰，经多种抗生素治疗无效，而另用白虎加人参汤，黄连阿胶汤加减治疗一个多月，仍然发热不退，病情突然恶化，高热不退，体温40--41°C，并见大汗烦躁，面赤耳聋，意识模糊，全身发青，同时伴有全身丘疹，奇痒，恶风寒，呕逆，滴水不入，舌质紫暗，脉虚数无力。本篇报道作者胡世锐认为感受外邪，表证仍在，其发斑奇痒，是风邪搏于血分之证，于是，应用桂枝汤加青蒿、鳖甲等，药煎好后，服二煎，就是喝了两次药，体温开始下降，继续服用本方病退而热解。 从临床来看，三阳病都有发热的临床表现，但是各有特点，太阳病的发热，是发热恶寒并见；阳明病的发热，是但热不寒；少阳病的发热，是往来寒热。桂枝汤为太阳病的主要方剂，作用辛温解表，发汗祛风，治疗外感发热，邪气在肌表的病症。若是邪气已经离开肌表，内陷入里，或杂病的里热炽盛证候，或阳亢热极的证候，就不是桂枝汤能胜任的。而上面的病例正是抓住了“恶寒发热，汗出，周身奇痒”等表邪未解的关键，用桂枝汤治疗体温高达41°C的高热。看似神奇，实则是辩证准确，有是证用是药。 桂枝汤有滋阴合阳，理脾和胃的功效，无论外感或内伤都可以用到，但是桂枝汤治疗发热，还是由于外邪侵袭的比较多见，内伤杂病的比较少见。而内伤发热，虽然热势不重，但是病情缠绵难愈，治疗起来确实是很棘手的。临床上，书中作者兄弟二人治愈内伤发热很多，气虚的，用补中益气汤加葛根；血虚的，用四物汤加黄芪；阴虚的，用炙甘草汤；湿热内蕴的，用黄连温胆汤；瘀血发热的，用桃红四物汤；当然还有那些的大病之后，精血枯涸，真元难复的，需用些血肉有情之品，如当归生姜羊肉汤等，耐心调理，缓缓收功。 今天，跟各位同道分享了桂枝汤的两个应用，一个是感冒，一个是发热，之后还有很多应用，留待下期与大家分享。各位听友下期再见。 传承中医薪火，为往圣继绝学，薪火中医，仲景学术传承专辑。